École Interarmées du Personnel Militaire du Service de Santé

Du Moyen-age au XVIII^e siècle : Le changement d'échelle des conflits avec le développement des armes à feu et la constitution de grandes armées a rendu nécessaire une organisation spécifique afin de faire face à la fois au traitement des blessures multiples et aux risques épidémiques. La France fut l'une des premières à se doter d'un tel service. La naissance du Service de santé était consacrée à la fin du règne de Louis XIV par l'édit du 17 janvier 1708.

Les temps modernes : La deuxième grande date pour le service de santé des armées, c'est la loi de 1882 qui pour la première fois donne son autonomie technique au service de santé. Cette loi de 1882 est complétée en 1889, par une loi qui donne au service de santé son autonomie administrative. Troisième grande étape, c'est l'apparition du service de santé sous sa forme interarmées avec en 1948 la création d'une direction unique, puis en 1968 le regroupement des services de santé de l'armée de terre, de la marine, de l'armée de l'air et des troupes coloniales en un seul service, qui obéit sur le plan technique à un chef unique, le directeur central. En juillet 1991, le plan ARMÉES 2000, renforce l'autonomie du SSA autour de 2 pôles majeurs :

• la composante propre au service, regroupant tous les moyens du soutien interarmées, de caractère technique ou logistique
• la composante intégrée aux forces, adaptée aux besoins spécifiques de chaque armée

La formation initiale et continue est une composante fondamentale pour un service de santé professionnalisé. Cette formation sanctionnée par des diplômes nationaux est associée à une forte composante d’instruction militaire et médico-militaire.

• L'école du service de santé des armées de Lyon et de Bordeaux
• L'école d'application du service de santé des armées (EASSA) du Val-De-Grâce à Paris
• L’école du personnel paramédical des armées (EPPA) à Toulon
• L’école nationale des officiers de réserve du SSA (ENORSSA) à Libourne

Désireux de sauver le maximum de vies humaines et de donner aux combattants l'assurance d'être secourus le plus rapidement possible en toutes circonstances, le Service de santé des armées s'intègre au dispositif de soutien mis en place sur les théâtres d'opérations. Pour cela il déploie sur le terrain des unités et des formations sanitaires de campagne qui, jusqu'aux hôpitaux d'infrastructure en France, constituent la chaîne de soutien médical.

Le soutien sanitaire des forces implique de déployer, de mettre en oeuvre et d'entretenir sur le théâtre, pendant toute la durée de l'opération (y compris le désengagement), les moyens nécessaires à la prise en charge de tous les blessés jusqu'au lieu de traitement définitif. Pour trouver sa pleine efficacité le soutien médical doit être assuré au plus près des combats. Ceci implique, de porter à l'avant le maximum de moyens performants.

Ce soutien est donc organisé en quatre niveaux de prise en charge :

• Le niveau 1 est celui de la médicalisation de l'avant qui correspond à la relève et au conditionnement médical primaire réalisé au sein des unités de combat.
• Le niveau 2 est celui du triage médico-chirurgical et de la réanimation-chirurgicalisation de l'avant, mis en oeuvre au sein des forces.
• Le niveau 3 est celui du traitement des blessés sur le théâtre et de l'essentiel des évacuations sanitaires tactiques.
• Le niveau 4 est celui des évacuations sanitaires stratégiques et du traitement définitif, en principe sur le territoire national.

• soit en engageant ses moyens spécifiques
• soit en faisant appel à des formations intégrées aux forces

Depuis une trentaine d'années, la France s'est dotée de moyens d'action rapide regroupés au sein de la Force d'assistance humanitaire militaire d'intervention rapide (FAHMIR) qui s'intègre au dispositif de secours d'urgence des armées en cas de catastrophe. La FAHMIR regroupe trois formations spécifiques du Service de santé: l'élément médical militaire d'intervention rapide (EMMIR), la Cellule d'identification des victimes militaires de catastrophes (CIVMC) et la BIOFORCE. Ces formations sont intervenues à de nombreuses reprises en Afrique, au Moyen-Orient et en Amérique centrale et du sud. La Bioforce est intervenue à deux reprises en 1999, lors des inondations au Nicaragua et dans les camps de réfugiés kosovars en Albanie. Pour accomplir ces missions, le Service de santé est soutenu par les moyens des armées, notamment pour tout ce qui concerne la logistique et les transmissions.

Le commandement du SSA est constitué par une direction centrale, organisme interarmées qui assure l'administration générale, l'organisation et le fonctionnement. Elle a à sa tête un médecin général des armées (grade équivalent à celui de général de corps d'armée, ou vice amiral d'escadre), directeur central qui est subordonné directement au ministre de la défense et au chef d'état-major des armées.

On trouve également parallèlement à la DCSSA, un inspecteur général du service de santé, conseiller permanent du ministre de la défense, qui remplit sous l'autorité de celui ci des missions d'inspection, d'études et d'information.

La direction centrale dispose pour remplir ses missions de moyens organiques qui lui sont directement subordonnés et d'un certain nombre d'organismes intégrés dans les armées. Dans les moyens organiques, on trouve en particulier les hôpitaux, les centres de recherche, les établissements de ravitaillement, le centre de transfusion sanguine, les centres d'expertise du personnel navigant ... Les organismes intégrés ont eux pour but d'apporter les services spécifiques nécessaires à chaque armée, ils comprennent en particulier les services médicaux des régiments, des bases aériennes, des unités à la mer et de la gendarmerie, assurant le soutien des forces au quotidien et en temps de crise.

En 2002, la professionnalisation de l'armée étant achevée et le service national obligatoire suspendu, les effectifs du SSA seront :

• 3294 officiers
• 2433 médecins des armées issus de l'ESSA et du recrutement complémentaire
• 208 pharmaciens chimistes
• 83 vétérinaires biologistes
• 58 chirurgiens-dentistes, corps de professionnels nouvellement créé
• 339 officiers du corps technique et administratif (OCTASSA)
• 2680 militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA)
• 556 sous officiers, 240 engagés et 239 volontaires service national
• 5871 civils

S'agissant des personnels non médicaux du service de santé, l'évolution récente se caractérise par un bilan contrasté. L'unification des statuts des personnels paramédicaux constitue incontestablement une avancée positive.

Le personnel paramédical des armées relève actuellement d'une mosaïque de statuts : militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA), sous-officiers ou officiers mariniers recrutés par leur armée d'appartenance, personnels civils relevant du statut de fonctionnaire ou d'ouvrier d'État. La multiplicité de ces statuts pour des personnels exerçant des fonctions comparables entraînait des disparités injustifiées en matière de déroulement de carrière ou de rémunération. Par ailleurs, les conditions d'emploi de ces personnels paramédicaux, au regard notamment des opérations extérieures, n'apparaissaient pas clairement.

Deux importantes refontes ont été engagées :

• l'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires et la création d'un statut du personnel paramédical civil
• la rationalisation des emplois sur la base d'une priorité aux militaires pour les emplois projetables et aux civils pour les emplois non projetables

L'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires s'effectue dans le cade du statut des MITHA, calqué sur celui de la fonction publique hospitalière et répondant aux critères de diplômes et de niveau de compétences techniques exigés par le Code de la santé publique.

On rappellera que d'ores et déjà, les sous-officiers ou officiers mariniers de la spécialité infirmier recrutés par les armées et la gendarmerie bénéficient d'une formation commune, au sein de l'École du personnel paramédical des armées (EPPA) de Toulon, créée en 1990 et conduisant au diplôme d'État d'infirmier.

Parallèlement a été créé en 1998 un nouveau statut des personnels paramédicaux civils des armées.  Ceux-ci étaient actuellement pour la plupart d'entre eux rattachés au statut d'ouvrier d'État, peu adapté à l'évolution des professions paramédicales. Le nouveau statut crée cinq corps de fonctionnaires spécifiques pour les fonctions paramédicales, inspirés, comme le statut de MITHA, des statuts de la fonction publique hospitalière. Au terme de cette importante refonte, l'ensemble des personnels paramédicaux des armées relèvent de deux statuts très proches, puisque inspirés de la fonction publique hospitalière : le statut de MITHA, qui comprendra 29 corps, pour les militaires, et le statut de fonctionnaire, qui comportera 5 corps, pour les civils. Cette simplification, garante d'une qualification uniforme équivalente à celle du secteur civil, permettra une plus grande cohérence des conditions d'exercice des professions paramédicales dans le service de santé.

• les personnels projetables, c'est-à-dire les infirmiers soignants et spécialisés, seront strictement recrutés sous statut militaire
• les personnels occupant des emplois non projetables seront, à terme, recrutés uniquement sous statut civil ; il s'agira des professions de rééducation (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, diététiciens) ainsi que des préparateurs en pharmacie
• d'autres emplois (aides soignants, manipulateurs d'électroradiologie médicale, laborantin d'analyse médicale) seront occupés soit par des militaires, pouvant être projetés, soit par des personnels civils, non projetables, la proportion entre les deux catégories étant fonction des besoins de la projection.

A travers ces réformes dont la mise en oeuvre va se poursuivre durant plusieurs années, une importante adaptation des personnels paramédicaux aux missions du service de santé est donc engagée. Elle bénéficie d'un contexte favorable, puisque ce dernier ne manque pas de candidatures pour les emplois paramédicaux qu'il propose.

• les départs naturels en retraite
• les départs vers le secteur civil, qui ne sont pas rares dans les emplois paramédicaux et surtout hospitaliers
• des départs conjoncturels provoqués par les restructurations, et en particulier les restructurations hospitalières.

Rappelons en effet que 9 centres hospitaliers des armées doivent fermer entre 1997 et 2002, ainsi que plusieurs organismes de soutien.

La première phase de restructurations (1997-1999) aura concerné 643 civils du service de santé. Seuls 161 d'entre eux ont rejoint un autre établissement du service de santé alors que parallèlement, 482 d'entre eux (75 %) quittaient le service, soit pour un reclassement dans les armées, soit par cessation d'activité.

Il s'agit donc d'une perte très importante d'effectifs civils alors que parallèlement, les possibilités de recrutement étaient, comme pour l'ensemble des armées, très sévèrement limitées.

 Sur 1997 et 1998, les recrutements extérieurs se sont limités à 143 civils, alors que 168 civils seulement ont rejoint le service de santé après mutation en provenance de la DGA, des états-majors ou des services communs.

Alors qu'au budget 1999 le service de santé disposait de 6.084 postes de personnels civils, seuls 4.874 postes étaient effectivement pourvus au 1^er mai 1999, soit un déficit de 1.210 postes représentant près de 20 % des effectifs budgétaires.

La seconde phase des restructurations (2000-2002) pourrait à nouveau aggraver la situation puisque avec la fermeture des centres hospitaliers de Lorient, Chalons en Champagne et Lamalou les Bains en 2000, Toulouse en 2001 et Cherbourg en 2002, plus de 620 civils seront concernés avec le risque que, comme lors de la première phase, seule une minorité d'entre eux demeurent dans le service de santé. A l'évidence, un tel déficit en personnels civils ne saurait perdurer car il impose de lourdes contraintes, particulièrement au sein des hôpitaux. Il rend l'activité de ces derniers beaucoup plus sensible aux prélèvements en personnels militaires destinés aux opérations extérieures et peut, dans certains cas, contraindre des services à réduire leur activité, d'autant que se pose un problème de respect des normes légales d'effectifs minimaux par lits d'hospitalisation.

La recherche de défense tient, parmi les missions du service de santé des armées, une place dont on ne soupçonne pas toujours l'importance. Les établissements de recherche, parfois associés aux hôpitaux d'instruction et à certains établissements tels que le centre de transfusion sanguine des armées réalisent d'une part des études "biomédicales" (prévention et traitement des effets des armes conventionnelles, nucléaires, biologiques et chimiques ...) et d'autre part des études en "facteurs humains" (ergonomie, intégration de l'homme dans les systèmes militaires). Ces recherches sont réalisées, le plus souvent, en étroite coopération avec des structures de recherche civiles nationales ou internationales.

Comme pour l'ensemble des composantes du Ministère de la Défense, la professionnalisation entraîne dans le service de santé des armées une mutation importante. Il s'agit de s'adapter à la suppression du service national, dans le cadre d'une importante réduction de format, mais avec l'impératif de recruter des personnels aptes à occuper certaines fonctions jusqu'alors remplies par les appelés. La première caractéristique du service de santé est que cette transformation affectera d'abord son encadrement, c'est-à-dire les personnels officiers et singulièrement les médecins, dont une forte proportion était pourvue par le contingent. C'est dans ce domaine, crucial pour le service de santé, qu'apparaissent les principales difficultés du processus de professionnalisation. Enfin, la professionnalisation sera l'occasion d'une refonte, dans le sens de l'harmonisation et de l'unification, des statuts, aujourd'hui très divers, des personnels paramédicaux des armées.

Si une part importante de l'activité du service de santé était tournée vers le contingent (sélection, suivi médical), on peut dire à l'inverse que le contingent fournissait un apport considérable au fonctionnement du service de santé, celui-ci utilisant, dans des emplois correspondant à leur qualification civile, de nombreux appelés. Cet apport du contingent pouvait se mesurer à la fois à la proportion d'appelés occupant certains emplois et à la qualification même de ces emplois, qui illustrait leur caractère essentiel pour le service de santé. Ainsi, pour l'année 1995, 27% des médecins des armées provenaient du contingent. La proportion montait à 63% des pharmaciens, à 75% des vétérinaires et à 92 % des chirurgiens-dentistes. Elle était de 18% pour les officiers des cadres techniques et administratifs.
Au total, 38% des officiers du service de santé des armées appartenaient au contingent, un peu plus de la moitié d'entre eux étant affectés dans les forces. Pour des raisons identiques, le service de santé utilisait un grand nombre d'appelés disposant d'une formation paramédicale. Les appelés fournissaient 15% des infirmiers, 25% des laborantins, 30% des prothésistes, 51% des kinésithérapeutes et la totalité des opticiens. Le service de santé disposait en outre de scientifiques du contingent employés comme chercheurs dans ses laboratoires ou comme informaticiens. Enfin, beaucoup d'appelés ne disposant pas de formation médicale ou paramédicale contribuaient significativement au fonctionnement des hôpitaux ou à certaines fonctions de soutien logistique des établissements. Il faut par ailleurs relever que les professionnels de santé qui, au sortir de leurs études, accomplissaient automatiquement leur service national dans le service de santé, constituaient pour ce dernier la source d'une réserve nombreuse puisqu'en 1995, on comptait 34 000 réservistes, dont près de 20 000 médecins.

La professionnalisation des armées permet une réduction générale des effectifs du service de santé qui passeront de 18 451 hommes en 1996 à 13 743 en 2002. La fermeture de 9 centres hospitaliers, la dissolution de nombreuses unités des trois armées et l'arrêt de la conscription qui supposait la vérification de l'aptitude des futurs appelés et une charge importante de suivi médical, sont autant de facteurs qui autorisaient une telle réduction de format. Cette diminution des effectifs résulte essentiellement de l'arrêt du service national, les appelés du contingent étant près de 5 000 en 1996. Les effectifs d'officiers ne diminueront que d'une quarantaine de postes (3 405 contre 3 447), étant précisé que plus d'une centaine de postes de médecins seront néanmoins créées. En effet, la priorité donnée à la projection impose un renforcement de la présence médicale au sein des unités les plus concernées par les opérations extérieures. Les effectifs des sous-officiers augmenteront de plus de 150 postes (3 958 contre 3 798), alors que 240 postes de militaires du rang seront créés, ainsi que 239 postes de volontaires. Le nombre de personnels civils diminuera d'environ 350 postes (5 901 contre 6 253), ces derniers continuant néanmoins à représenter une part très importante des effectifs du service de santé (43 % au total), surtout dans les hôpitaux.

La disparition des appelés nécessitera le recrutement de vétérinaires (82 postes en 2002 contre 48 en 1996), la création d'un corps de chirurgiens-dentistes et le recrutement de médecins, dont les effectifs passeront de 2303 en 1996 à 2411 en 2002. En ce qui concerne les vétérinaires, dont le rôle en matière de surveillance sanitaire (contrôle alimentaire) est important, le recrutement initial sera augmenté alors qu'un recrutement sous statut d'officiers de réserve en situation d'activité (ORSA) permettra de satisfaire les besoins complémentaires. On compte actuellement 26 chirurgiens-dentistes d'active, rattachés au statut de pharmacien. La création d'un corps de chirurgiens-dentistes est prévue par le projet de loi sur les réserves, adopté par le Sénat il y a quelque semaines. Les chirurgiens-dentistes actuellement en service pourront, s'ils le souhaitent, intégrer ce nouveau statut qui accueillera également les dentistes recrutés directement dans le secteur civil et les futurs dentistes recrutés en cours d'études par le service de santé. S'agissant des médecins, le nombre de postes ouverts en début d'études a été augmenté, mais les effets de cette mesure ne se ressentiront qu'à moyen terme, si bien qu'un recrutement complémentaire de médecins déjà diplômés est indispensable. Enfin, 240 engagés volontaires de l'armée de terre (EVAT) seront recrutés par le service de santé et affectés à son budget, pour des emplois de brancardiers secouristes ou de conducteurs, l'armée de terre disposant pour sa part, dans ses propres effectifs, de près de 2000 EVAT dans le domaine des spécialités santé.

Le service de santé proposera également des emplois de volontaires (239 postes en 2002) dans le secteur de la recherche (" thésards ") et de l'informatique ou pour occuper des emplois tels que brancardiers secouristes, aide de secrétariat, conducteurs, agents d'exploitation ou de maintenance des techniques de l'informatique. Enfin, au terme de la réorganisation des réserves, la future réserve opérationnelle du service de santé comptera 7000 hommes comprenant 25% d'officiers (dont 1250 médecins), 40% de personnels paramédicaux et 35% de militaires du rang à compétence technique sanitaire. Elle aura vocation à remplacer ou renforcer le personnel d'active engagé dans des opérations extérieures et à apporter ponctuellement des compétences non réalisées par le cadre d'active sur un théâtre d'opérations ou sur le territoire national.

C'est pour faire face à cette situation que deux orientations avaient été définies :

• la poursuite du renforcement du recrutement initial
• une vigoureuse augmentation du recrutement complémentaire de médecins déjà formés